ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMAE
By.Muhammad Imron,S.Kep,Ns
PENGKAJIAN ASKEP CA MAMAE
1. Identitas Klien.
a)
Identitas
Nama : Ny. M.
Umur : 47 tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga.
Alamat : Jl.S
Status : Sudah kawin.
Agama : Islam.
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia.
No CM : 45 75 78
Tanggal MRS : 10 juli 2003.
Dx Medis : Ca. Mamae.
b) Identitas Penanggung
Jawab
Nama : Tn. M.
Umur : 52 tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Pekerjaan : Swasta.
Hubungan dengan klien : Suami.
2. Riwayat Penyakit.
a)
Keluhan Utama.
Pasien mengeluh adanya luka jahitan di payudara kanan
akibat mastektomi dan terasa nyeri.
b)
Riwayat Penyakit Sekarang.
Kurang lebih 1 tahun yang lalu px mengatakan ada benjolan
di payudara kanan, benjolan bisa digerakkan dan tidak sakit bila ditekan karena
tidak sakit maka px tidak berobat dan dibiarkan saja, ternyata benjolan semakin
besar dan px akhirnya berobat ke RSU. Islam Banjarmasin.
c)
Riwayat Penyakit Dahulu.
Pasien tidak pernah masuk RS dan tidak pernah mengalami penyakit yang
kronik atau menderita.
d)
Riwayat Penyakit Keluarga.
Keluarga px tidak ada menderita penyakit yang diderita
penyakit pasien.
3. Pemeriksaan Fisik.
a)
Keadaan Umum.
Kesadaran pasien compos mentis dan pasien berkomunikasi
dengan baik Vital Sign pada tanggal 28 juli 2003. TD: 120/80 mmhg, Temp: 36’C,
Pols: 88 x/m, Resp ; 24 x/m.
b)
Kulit.
Warna kulit kuning lansat tidak ada edema, terdapat lesi , suhu tubuh 36’C, turgor kulit
baik , kuku berbentuk cembung dan warna merah muda.
c)
Kepala dan Leher.
Struktur kepala simetris , tidak nyeri dikepala , tidak
ada trauma kepala, kepala dan leher dapat digerakkan ke kiri dan ke kanan.
d)
Penglihatan dan Mata.
Struktur simetris, tidak ada sekresi, penglihatan tajam,
bola mata dapat bergerak dengan bebas, konjungtiva merah muda, sklera putih,
pupil normal, tidak ada kelainan pada mata dan tidak memakai alat bantu
penglihatan.
e)
Penciuman dan Hidung.
Struktur simetris, tidak ada sekresi, tidak peradangan,
tidak ada obstruksi dan fungsi penciuman baik
f)
Pendengaran dan Telinga.
Struktur telinga semetris, kebersihan cukup, tidak ada
pendarahan, tidak ada peradangan, tidak ada sekresi, tidak ada vertigo, fungsi
pendengaran baik dan tidak menggunakan alat bantu dengar.
g)
Gigi dan Mulut.
Mukosa bibir merah muda, kebersihan mulut dan lidah cukup,
tidak ada lesi, mukosa mulut baik, gigi cukup bersih, tidak ada carries, tidak
ada pendarahan gusi, fungsi mengunyah baik, dan tidak memakai gigi palsu.
h)
Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.
Bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, frekuensi
nafas teratur, tidak ada batuk/ sputum/ darah, tidak ada sesak nafas.
pada thoraks bagian dextra terdapat luka jahitan sepanjang
15 cm, papila dan areola tidak terlihat, payudara kanan yang dilakukan
mastektomi terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, bentuk payudara tidak simetris,
bagian kanan dimastektomi, frekuensi nafas 24 x/m, nadi 88 x/m.
i)
Abdomen.
Struktur simetris, tidak ada strise/ jar. Parut, tidak ada
asites, tidak ada nyeri tekan.
j)
Genetalia dan Reproduksi.
Rektum normal, tidak ada peradangan genetalia, tidak ada
nyeri BAB/ BAK.
k)
Ekstrimitas Atas dan Bawah.
Struktur simetris, tidak ada trauma, kekuatan otot baik,
tidak ada kelainan tulang dan sendi, tidak ada nyeri, dapat bergerak dengan
bebas dan tidak menggunakan alat bantu gerak.
Skala Kekuatan otot :
5 5
5 5
4. Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan
Spiritual.
a)
Aktifitas dan Istirahat.
Di rumah px sehari-hari menjalankan tugasnya sebagai ibu
rumah tangga, di rumah sakit px tidak melakukan aktivitas apa-apa selama
dirawat. Di rumah px biasanya tidur 6 – 8 jam/ hari dan di rumah sakit px
kesulitan untuk tidur karena rasa nyeri di payudara.
b)
Personal Hygent.
Di rumah px mandi 2x/hari, gosok gigi setelah makan dan
keramas 2 hari sekali.
Di rumah sakit px hanya diseka oleh keluarganya, tetapi
untuk keramas dan gosok gigi px melakukannya sendiri.
c)
Nutrisi.
Di rumah px makan 3x/hari, tidak ada makanan pantangan.
Di rumah sakit px juga makan 3x/hari dengan jenis makanan
nasi biasa.
d)
Eliminasi.
Di rumah px BAB 1 – 2 x/hari, warna kuning, konsistensi
padat, tidak menggunakan pencahar.
Di rumah sakit BAK 1 –2 x/hari, warna kuning, jernih dan
tidak menggunakan kateter.
e)
Sexual.
Hubungan antara suami istri baik dan rumah tangga
harmonis.
f)
Psikososial.
Klien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan, hal ini
terlihat dari sikap klien yang tidak pasif, hubungan dengan perawat baik
terbukti dengan terbukanya klien saat dimintai keterangan tentang penyakitnya
dan dapat bekerja sama dengan perawat.
Klien mengatakan bahwa dia menerima keadaan yang
dialaminya ( mastektomi ).
g)
Spiritual.
Px bergama islam, px selalu berdoa dan optimis untuk
kesembuhan penyakitnya.
5. Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.
a)
Laboratorium.
●
Hematologi. ( 26 juli 2003 )
1)
Hemoglobin :
10,7 gram %.
2)
Leukosit :
6400 mm3.
3)
Hematoktrit :
33 %.
4)
LED :
29 mm/ jam.
b)
Pengobatan
●
As. Mefenamat 3x1 tab.
●
Vit. C 1x1 tab.
●
Vit. B 1x1 tab.
●
Cefotacime 3x1 gram.
●
Antrain 3x1 amp.
c)
Data fokus.
●
Inspeksi :
Terdapat luka post ops mastektomi pada mamae dextra dengan
panjang 15 cm. Luka tampak ditutup oleh perban. Drainage masih terpasang.
●
Palpasi :
Saat didresing luka terasa nyeri
●
Perkusi :
Abdomen timpani.
●
Auskultasi :
Tidak terkaji.
Muhammad Imron,S.Kep,Ns
ANALISA DATA
No
|
Data
|
Masalah
|
Etiologi
|
1.
2.
3.
|
DO :
♦
Intensitas nyeri pada skala 2 (nyeri sedang).
♦
Pada payudara kanan tampak luka bekas post op Ca.
Mamae.
♦
TTV:
TD : 120/80 mmHg.
S : 36’C.
P : 24 x/m.
N : 88 x/m.
DS :
●
Px mengeluh nyeri pada payudara sebelah kanan (luka
post op Ca. Mamae) seperti ditusuk-tusuk.
DO :
♦
Tampak luka jahitan post ops sepanjang 15 cm.
DS :
♦
Px mengatakan ada jahitan pada payudara kanan.
DO :
♦
Luka tampak agak basah.
♦
Tidak tampak adanya pus, kemerahan, panas, bengkak.
♦
Jahitan belum diangkat, drainage terpasang.
DS :
●
Px mengatakan adanya luka jahitan pada payudara
kanan.
|
Gangguan rasa nyaman: nyeri.
Gangguan integritas kulit.
Resti infeksi.
|
Adanya luka bekas post op Ca. Mamae.
Adanya luka jahitan post ops
Luka post ops.
|
Prioritas Masalah:
1.
Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d Adanya luka bekas post
op Ca. Mamae.
2.
Gangguan integritas kulit b.d Adanya luka jahitan post
ops
3.
Resti infeksi b.d Luka post ops.
ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMAE
PROSES KEPERAWATAN
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Perencanaan
|
||
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
1.
2.
3.
|
Gangguan rasa nyaman; nyeri b.d Adanya luka bekas post op
Ca. Mamae.
DO :
♦
Intensitas nyeri pada skala 2 (nyeri sedang).
♦
Pada payudara kanan tampak luka bekas post op Ca.
Mamae.
♦
TTV:
TD :
120/80 mmHg.
S : 36’C.
P :
24 x/m.
N :
88 x/m.
DS :
♦
Px mengeluh nyeri pada payudara sebelah kanan (luka
post op Ca. Mamae) seperti ditusuk-tusuk.
Gangguan integritas kulit b.d Adanya luka jahitan post ops
DO :
♦
Tampak luka jahitan post ops sepanjang 15 cm.
DS :
♦
Px mengatakan ada jahitan pada payudara kanan.
Resti infeksi b.d luka post ops.
DO :
♦
Luka tampak agak basah.
♦
Tidak tampak adanya pus, kemerahan, panas, bengkak.
♦
Jahitan belum diangkat, drainage terpasang.
DS :
♦
Px mengatakan adanya luka jahitan pada payudara
kanan.
|
Nyeri hilang selama perawatan.
Kriteria Evaluasi:
♦
Px tidak mengeluh nyeri.
♦
Px tenang / tidak meringis kesakitan.
♦
Skala nyeri 0.
Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.
Kriteria hasil
♦
Tidak ada tanda infeksi.
♦
Tidak ada tanda-tanda nekrosis.
Tidak terjadi infeksi selama perawatan.
Kriteria evaluasi;
♦
Tidak ada tanda-tanda infeksi.
♦
Luka kering.
|
♦
Kaji karakteristik, lokasi, durasi, kualitas,
radiasi.
♦
Anjurkan px istirahat.
♦
Atur posisi senyaman mungkin.
♦
Dorong ambulasi dini.
Kolaborasi:
♦
Beri obat analgetik.
♦
Kaji tingkat integritas kulit.
♦
Observasi tanda-tanda radang.
♦
Observasi TTV.
♦
Lakukan tehnik septik dan anti septik.
♦
Observasi tanda-tanda radang.
♦
Observasi TTV.
♦
Lakukan tehnik aseptik dan anti septik.
Kolaborasi:
♦
Beri obat anti biotik.
|
♦
Berguna dalam pengawasan keefektifan obat.
♦
Mengurangi aktifitas berlebih.
♦
Mengurangi rasa nyeri.
♦
Menormalisasi fungsi organ.
♦
Mengetahui tingkat kerusakan kulit
♦
Mempercepat proses penyembuhan.
♦
Mengetahui kemajuan penyembuhan.
♦
Mencegah terjadinya infeksi.
♦
Mempercepat proses penyembuhan.
♦
Mengetahui kemajuan penyembuhan.
♦
Mencegah terjadinya infeksi.
Kolaborasi:
♦
Menurunkan penyebaran kuman.
|
No
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
1.
2.
3.
|
♦
Mengkaji nyeri, lokasi di thoraks kanan, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri skala 1.
♦
Menganjurkan nafas dalam bila nyeri.
♦
Menginjeksi Antrain 3x1 amp.
♦
Mengukur TTV.
TD : 110/70 mmHg.
N : 84 x/m.
R : 20 x/m.
S : 36,5 ‘C.
♦
Mengobservasi tanda-tanda radang.
♦
Mengganti perban.
♦
Mengobservasi tanda-tanda infeksi.
♦
Melakukan tehnik aseptik dan anti septik.
♦
Mengganti perban.
♦
Menginjeksi cefotaxime 3x1 gram.
|
S :
♦
Px mengeluh nyeri skala 1.
O :
♦
Saat didresing px kesakitan.
A :
♦
Masalah belum teratasi.
P :
♦
Intervensi dilanjutkan.
S :
♦
Px mengatakan luka jahitan belum diangkat.
O :
♦
Tidak ada radang.
♦
Jahitan belum diangkat.
A :
♦
Masalah belum teratasi.
P :
♦
Intervensi dilanjutkan.
S :
♦
Px mengatakan luka jahitan belum diangkat.
O :
♦
Tampak Jahitan belum diangkat.
A :
♦
Masalah belum terjadi
P :
♦
Intervensi dilanjutkan
|
0 komentar
Post a Comment